Swiss Cheese Model - Teori Human Factors Keselamatan Kerja

Swiss Cheese Model ini dikembangkan oleh James Reason pertama kali pada tahun 1990. Model ini menjelaskan tentang kegagalan sistem, bahwa terjadinya kecelakaan tidak serta merta merupakan kesalahan personal namun ada faaktr lain dalam sistem. Secara gambaran umum tujuan dari model ini hampir sama dengan yang dijelaskan oleh Frank E. Bird dalam domino teorinya. Konsep dasar model ini menjelaskan bahwa kecelakaan organisasi disebabkan oleh pengambilan keputusan yang salah yang dibuat oleh Top Manajemen. Adanya kebijakan yang salah ini, kemudian ditambah dengan kekurangan line management, unsafe act yang kemudian berinteraksi dengan local event dan adanya pertahanan yang memadai, maka terjadilah kecelakaan. Dalam perkembangannya model pertahanan dengan adanya lubang lubang yang menggambarkan laten failure yang berasal dari management ini lah menjadi peluang terjadinya kecelakaan dengan adanya psycological precusor, unsafe act maupun aspek pencetus terjadinya kondisi yang tidak biasa. Kemudia perkembangan selanjutnya disadari bahwa dalam setiap proses / faktor dalam organisasi berpeluang menciptakan latent pathogens, suatu kondisi yang pada saat tertentu dapat berkontribusi dalam terjadinya suatu accident. Latent failure dapat mempengaruhi aspek lain dalam suatu organisasi, sehingga tercipta latent failure yang lain, tetapi dapat pula secara langsung mempengaruhi defence secara langsung sehingga timbul suatu accident.

Contoh kasus yang dilihat berdasarkan teori ini adalah seperti gambar ilustrasi berikut:

Source: http://images.slideplayer.com/27/9078244/slides/slide_49.jpg 

Pada perkembangan terakhir reason menggambarkan defence/ barrier seperti layaknya multiple swiss cheese. Defences ini tidak ada yang sempurna kesemuanya memiliki limitasi, kesemuanya memiliki peluang berupa active failure maupun latent condition yang tercermin sebagai holes. Seperti halnya swiss cheese, holes tersebut terkadang terbuka, terkadang melebar, terkadang menyempit bahkan terkadang berpindah dari tempat kedudukannya. Loss/ accident terjadi bila kesemua defences/ barrier memiliki besarnya holes yang mengakibatkan accident. Perubahan dari model sebelumnya :

• Masing-masing defences/ barrier tidak spesifik, tergantung masing-masing proses, tidak dibatasi apakah berasal dari mangement, unsafe act dsb seperti pada model sebelumnya.
• Penggunaan kata latent condition, bukan latent failure, karena kondisi bukanlah sebab terjadinya suatu kecelakaan, tetapi kondisi merupakan faktor penting bagi penyebab untuk terjadinya kecelakaan

Semoga Bermanfaat,

Salam,

Anak KaTiga